| BULLETIN D'INSCRIPTION IZEN EMAITE AGERIA |
LAKAKO
LASTERKALDIA Course du laka 22 Avril, 2012 |
| Course 21 KM [ ] 15€
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| Randonnée 21 KM [ ] 6€ | |
| Non / Deitura: | |
| Prenom /Izena: | |
| Date de naissance / Sorteguna: | |
| Sexe / Sexua: | |
| Addresse / Helbidia: | |
| Numero de license / Lizentia zenbakia: | |
| Club / Elkartia: | |
| Tél / Telefonoa: | |
| Email: | |
Toute
personne non licenciée devra fournir un certificat medical pour participer à la course Age minimum 18 ans |
Inscription a retourner
avec reglement à |